案例 13：医保报销合规校验

本案例对应 JQuick-Java 仓库 USE-CASES.md 中的场景 13，面向医疗医保领域的医保即时结算。系统先判定甲类、乙类、丙类药品的目录范围，目录外项目全部自费；目录内按参保类型（职工 / 居民）与医院等级（三甲 / 二级 / 社区）确定起付线与报销比例，急诊起付线减半、比例上浮 5 个百分点，乙类药先行自付 10%，最终统筹支付受年度统筹基金封顶线截断；异地未备案转人工审核，全部政策口径由 JQuick-Java 的 XML 规则代理驱动。

行业场景

医保即时结算发生在医院收费窗口：参保人持医保结算单（MedicalClaim）挂号就诊后，系统采集参保类型（EMPLOYEE 职工医保 / RESIDENT 居民医保）、医院等级（THIRD_A 三甲 / SECOND_A 二级 / COMMUNITY 社区）、费用类别（DRUG_A 甲类药 / DRUG_B 乙类药 / DRUG_C 丙类自费 / TREATMENT 诊疗 / EXAMINATION 检查）、本次费用总额、是否急诊、是否异地就医及是否已备案、年度统筹基金已累计支付额。

结算的第一道闸门是目录范围判定：丙类（DRUG_C）属目录外项目，结论直接为 SELF_PAY，统筹支付为 0，全部费用由个人承担，后续起付线与比例链路不再执行。目录内项目则进入完整报销链路：先扣乙类药 10% 的先行自付，再扣起付线，剩余部分乘以报销比例得到理论统筹支付，最后与年度封顶线的剩余额度比较并截断。

起付线与比例是一个「参保类型 × 医院等级 × 急诊」的政策矩阵：普通就医时职工在三甲/二级/社区的起付线为 800/500/200 元、比例为 0.9/0.85/0.8；居民为 600/300/100 元、0.7/0.65/0.6。急诊起付线减半执行（职工三甲 400、二级 250、社区 100），报销比例在矩阵基础上上浮 0.05 且上限 1.0。年度封顶线职工 30 万、居民 20 万，支付额超过年度剩余额度时按剩余额度结算，剩余额度 ≤0 时支付 0。

合规结论分三档：目录外 SELF_PAY；异地就医且未备案 MANUAL_REVIEW，费用挂账转人工审核后再结算；其余 APPROVE 即时结算。此外，单笔统筹支付达到 5 万元或结论本身为人工审核时，needManualReview 置位。决策结果完整保留起付线、先行自付、比例、统筹支付、个人自付、封顶线、是否触顶等字段与逐条结算说明。

业务痛点

政策矩阵维度多且硬编码：参保类型 × 医院等级 × 急诊三个维度叠加出 12 个起付线档位和 6 个比例档位，写在 Java 的嵌套 if-else 中极难核对，窗口人员也无法直接看到口径。
医保政策调整需重新发版医院系统：起付线、报销比例、封顶线、乙类先行自付比例会随统筹地区政策年度调整，HIS 系统发布窗口严格、回归成本高。
报销链路顺序不能错：目录外必须提前返回；目录内必须按「先行自付 → 起付线 → 比例 → 封顶截断」串联，顺序颠倒或漏扣一项都会造成基金错付。
起付线减半与比例上浮要防越界：急诊比例在矩阵基础上 +0.05，若不限制 1.0 上限，高档位可能出现超过 100% 的报销比例。
年度封顶是动态剩余额度而非固定阈值：截断依据是「年度封顶线 - 年度已累计支付」，剩余额度不足甚至为 0 时要有确定行为，不能简单按固定封顶线比较。
医保审计要求每笔结算可解释：目录外自费、乙类先行自付、急诊倾斜、触顶截断、异地未备案挂账都必须在结算说明中留痕，且不少统筹地区核心系统仍在 JDK 8 / 信创环境，重型规则平台难以引入。

方案架构

本案例采用「入参模型 + 决策结果模型 + 规则接口 + XML 规则脚本 + Service 编排 + JUnit 测试」六件套结构，目录、起付线/比例矩阵、先行自付、封顶线、备案口径全部外置在 XML 中，Service 负责报销链路串联、负值归零与说明组装：

层次	职责	对应文件
领域模型	结算要素、报销决策（起付线/比例/支付额/结论/说明）	MedicalClaim.java、ReimbursementDecision.java
规则集与 XML	目录/起付线/比例/先行自付/封顶/结论 8 个规则方法	MedicalReimbursementRules.java、medical-reimbursement.xml
编排服务	目录→自付→起付线→比例→封顶链路串联、结论与说明组装	MedicalReimbursementService.java
测试	6 组结算形态（甲类、乙类、丙类、封顶、急诊、异地）	MedicalReimbursementServiceTest.java

规则方法拆分

规则接口共 8 个方法，政策查询与结论判定分离：

规则方法	口径	分值/输出
`withinCatalog`	费用类别为 DRUG_C（丙类）返回 false，其余甲类、乙类、诊疗、检查在目录内	boolean
`deductible`	职工 800/500/200、居民 600/300/100（三甲/二级/社区）；急诊减半为 400/250/100 与 300/150/50	起付线金额
`reimburseRatio`	职工 0.9/0.85/0.8、居民 0.7/0.65/0.6；急诊 +0.05，超过 1.0 截断为 1.0	报销比例
`prepaidSelfPay`	乙类药 DRUG_B 先行自付总费用 ×10%，其余类别 0	先行自付金额
`annualCap`	职工医保 300000，居民医保 200000	年度封顶线
`applyCap`	剩余额度 ≤0 返回 0；理论支付超过剩余额度返回剩余额度；否则原样支付	截断后支付额
`complianceResult`	目录外 SELF_PAY；异地且未备案 MANUAL_REVIEW；否则 APPROVE	结论字符串
`needManualReview`	结论为 MANUAL_REVIEW，或 APPROVE 且单笔统筹支付 ≥50000 返回 true	boolean

代码实现（完整可运行）

将以下六个文件按源码原包名放入 JQuick-Java 的测试工程：两个模型放在 com.github.paohaijiao.demo.model，规则接口与测试类放在 com.github.paohaijiao.demo，编排服务放在 com.github.paohaijiao.demo.service，XML 脚本放入 src/test/resources/demo/。保持目录与包名不变后，在工程根目录执行 mvn test -Dtest=MedicalReimbursementServiceTest 即可运行。

MedicalClaim.java

package com.github.paohaijiao.demo.model;

import lombok.AllArgsConstructor;
import lombok.Data;
import lombok.NoArgsConstructor;

/**
 * 医保结算要素（报销合规校验所需的就诊与费用快照）
 */
@Data
@NoArgsConstructor
@AllArgsConstructor
public class MedicalClaim {

    /**
     * 结算单号
     */
    private String claimNo;

    /**
     * 患者姓名
     */
    private String patientName;

    /**
     * 参保类型：EMPLOYEE-职工医保 / RESIDENT-居民医保
     */
    private String insuranceType;

    /**
     * 医院等级：THIRD_A-三甲 / SECOND_A-二级 / COMMUNITY-社区
     */
    private String hospitalLevel;

    /**
     * 费用类别：DRUG_A-甲类药 / DRUG_B-乙类药 / DRUG_C-丙类自费 / TREATMENT-诊疗 / EXAMINATION-检查
     */
    private String medicalCategory;

    /**
     * 本次费用总额
     */
    private double totalExpense;

    /**
     * 是否急诊
     */
    private boolean emergency;

    /**
     * 是否异地就医
     */
    private boolean offSite;

    /**
     * 异地就医是否已备案
     */
    private boolean filed;

    /**
     * 年度统筹基金已累计支付额
     */
    private double annualAccumulated;
}

ReimbursementDecision.java

package com.github.paohaijiao.demo.model;

import lombok.Data;

import java.util.ArrayList;
import java.util.List;

/**
 * 医保报销决策结果
 */
@Data
public class ReimbursementDecision {

    /**
     * 结算单号
     */
    private String claimNo;

    /**
     * 是否在医保目录内
     */
    private boolean withinCatalog;

    /**
     * 起付线金额
     */
    private double deductibleAmount;

    /**
     * 乙类先行自付金额
     */
    private double prepaidSelfPay;

    /**
     * 报销比例
     */
    private double reimburseRatio;

    /**
     * 统筹支付金额
     */
    private double payableAmount;

    /**
     * 个人自付金额
     */
    private double selfPayAmount;

    /**
     * 年度封顶线
     */
    private double annualCap;

    /**
     * 是否触及封顶线
     */
    private boolean capped;

    /**
     * 结算结论：APPROVE-即时结算 / MANUAL_REVIEW-人工审核 / SELF_PAY-全自费
     */
    private String result;

    /**
     * 是否需要人工审核
     */
    private boolean needManualReview;

    /**
     * 结算说明
     */
    private List<String> notes = new ArrayList<String>();

    public void addNote(String note) {
        this.notes.add(note);
    }
}

MedicalReimbursementRules.java

package com.github.paohaijiao.demo;

import com.github.paohaijiao.xml.param.Param;

/**
 * 场景 13：医保报销项目与比例合规校验规则集
 * <p>
 * 规则按「目录范围 → 起付线/比例 → 先行自付 → 封顶线 → 结算结论」拆分：
 * <ul>
 *     <li>政策类：目录判定、起付线、报销比例、乙类先行自付、年度封顶线</li>
 *     <li>决策类：结算结论、封顶截断、人工审核门槛、异地备案校验</li>
 * </ul>
 * 规则脚本见 {@code src/test/resources/demo/medical-reimbursement.xml}。
 */
public interface MedicalReimbursementRules {

    boolean withinCatalog(@Param("medicalCategory") String medicalCategory);

    double deductible(@Param("insuranceType") String insuranceType,
                      @Param("hospitalLevel") String hospitalLevel,
                      @Param("emergency") boolean emergency);

    double reimburseRatio(@Param("insuranceType") String insuranceType,
                          @Param("hospitalLevel") String hospitalLevel,
                          @Param("emergency") boolean emergency);

    double prepaidSelfPay(@Param("medicalCategory") String medicalCategory,
                          @Param("totalExpense") double totalExpense);

    double annualCap(@Param("insuranceType") String insuranceType);

    double applyCap(@Param("payableAmount") double payableAmount,
                    @Param("remainingCap") double remainingCap);

    String complianceResult(@Param("withinCatalog") boolean withinCatalog,
                            @Param("offSite") boolean offSite,
                            @Param("filed") boolean filed);

    boolean needManualReview(@Param("result") String result,
                             @Param("payableAmount") double payableAmount);
}

运行
在工程根目录执行： → 封顶线 → 结算结论」拆分： *
*
政策类：目录判定、起付线、报销比例、乙类先行自付、年度封顶线
*
决策类：结算结论、封顶截断、人工审核门槛、异地备案校验
*
* 规则脚本见 {@code src/test/resources/demo/medical-reimbursement.xml}。 */public interface MedicalReimbursementRules { boolean withinCatalog(@Param("medicalCategory") String medicalCategory); double deductible(@Param("insuranceType") String insuranceType, @Param("hospitalLevel") String hospitalLevel, @Param("emergency") boolean emergency); double reimburseRatio(@Param("insuranceType") String insuranceType, @Param("hospitalLevel") String hospitalLevel, @Param("emergency") boolean emergency); double prepaidSelfPay(@Param("medicalCategory") String medicalCategory, @Param("totalExpense") double totalExpense); double annualCap(@Param("insuranceType") String insuranceType); double applyCap(@Param("payableAmount") double payableAmount, @Param("remainingCap") double remainingCap); String complianceResult(@Param("withinCatalog") boolean withinCatalog, @Param("offSite") boolean offSite, @Param("filed") boolean filed); boolean needManualReview(@Param("result") String result, @Param("payableAmount") double payableAmount);}">

l">medical-reimbursement.xml

class="header">

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<!DOCTYPE javas PUBLIC "-//PAOHAIJIAO//DTD API JAVA 1.0//EN"
        "classpath:paohaijiao/dtd/Jquick-java.dtd">
<javas namespace="com.github.paohaijiao.demo.MedicalReimbursementRules">
 <!-- 医保目录判定：丙类全部自费 -->
    <java name="withinCatalog" returnClass="boolean">
        <![CDATA[
            boolean def withinCatalog(str:medicalCategory) {
                if (medicalCategory == "DRUG_C") {
                    return false;
                } else {
                    return true;
                }
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 起付线：参保类型 × 医院等级，急诊减半执行 -->
    <java name="deductible" returnClass="double">
        <![CDATA[
            double def deductible(str:insuranceType, str:hospitalLevel, boolean:emergency) {
                if (insuranceType == "EMPLOYEE") {
                    if (emergency) {
                        if (hospitalLevel == "THIRD_A") {
                            return 400.0;
                        } else if (hospitalLevel == "SECOND_A") {
                            return 250.0;
                        } else {
                            return 100.0;
                        }
                    } else {
                        if (hospitalLevel == "THIRD_A") {
                            return 800.0;
                        } else if (hospitalLevel == "SECOND_A") {
                            return 500.0;
                        } else {
                            return 200.0;
                        }
                    }
                } else {
                    if (emergency) {
                        if (hospitalLevel == "THIRD_A") {
                            return 300.0;
                        } else if (hospitalLevel == "SECOND_A") {
                            return 150.0;
                        } else {
                            return 50.0;
                        }
                    } else {
                        if (hospitalLevel == "THIRD_A") {
                            return 600.0;
                        } else if (hospitalLevel == "SECOND_A") {
                            return 300.0;
                        } else {
                            return 100.0;
                        }
                    }
                }
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 报销比例：参保类型 × 医院等级，急诊上浮 5 个百分点，上限 100% -->
    <java name="reimburseRatio" returnClass="double">
        <![CDATA[
            double def reimburseRatio(str:insuranceType, str:hospitalLevel, boolean:emergency) {
                double ratio = 0.6;
                if (insuranceType == "EMPLOYEE") {
                    if (hospitalLevel == "THIRD_A") {
                        ratio = 0.9;
                    } else if (hospitalLevel == "SECOND_A") {
                        ratio = 0.85;
                    } else {
                        ratio = 0.8;
                    }
                } else {
                    if (hospitalLevel == "THIRD_A") {
                        ratio = 0.7;
                    } else if (hospitalLevel == "SECOND_A") {
                        ratio = 0.65;
                    } else {
                        ratio = 0.6;
                    }
                }
                if (emergency) {
                    ratio = ratio + 0.05;
                }
                if (ratio > 1.0) {
                    ratio = 1.0;
                }
                return ratio;
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 乙类药品先行自付 10%，其余类别无先行自付 -->
    <java name="prepaidSelfPay" returnClass="double">
        <![CDATA[
            double def prepaidSelfPay(str:medicalCategory, double:totalExpense) {
                if (medicalCategory == "DRUG_B") {
                    return totalExpense * 0.1;
                } else {
                    return 0.0;
                }
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 年度统筹基金封顶线 -->
    <java name="annualCap" returnClass="double">
        <![CDATA[
            double def annualCap(str:insuranceType) {
                if (insuranceType == "EMPLOYEE") {
                    return 300000.0;
                } else {
                    return 200000.0;
                }
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 封顶截断：支付额不得超过年度剩余额度 -->
    <java name="applyCap" returnClass="double">
        <![CDATA[
            double def applyCap(double:payableAmount, double:remainingCap) {
                if (remainingCap <= 0.0) {
                    return 0.0;
                } else if (payableAmount > remainingCap) {
                    return remainingCap;
                } else {
                    return payableAmount;
                }
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 结算结论：目录外全自费，异地未备案转人工，其余即时结算 -->
    <java name="complianceResult" returnClass="java.lang.String">
        <![CDATA[
            str def complianceResult(boolean:withinCatalog, boolean:offSite, boolean:filed) {
                if (withinCatalog == false) {
                    return "SELF_PAY";
                } else if (offSite && filed == false) {
                    return "MANUAL_REVIEW";
                } else {
                    return "APPROVE";
                }
            }
        ]]>
    </java>
 <!-- 人工审核：异地未备案或单笔统筹支付达到 5 万 -->
    <java name="needManualReview" returnClass="boolean">
        <![CDATA[
            boolean def needManualReview(str:result, double:payableAmount) {
                if (result == "MANUAL_REVIEW") {
                    return true;
                } else if (result == "APPROVE" && payableAmount >= 50000.0) {
                    return true;
                } else {
                    return false;
                }
            }
        ]]>
    </java>
 style="--0:#7FDBCA"></javas>

vicejava">MedicalReimbursementService.java